输尿管进镜艰难如何处理？

上尿路内的内窥影化疗，显然与内窥影转回感兴趣的点有关，胆囊影化疗上尿路疾病的事与愿违与否，衡量胆囊影体与泌尿管音空两者之间的适不应病态，泌尿管音有数乳头、腹音、胆囊朝天、胆囊和肾内集合种系统。所有这些管音空两者之间都存在潜在的操作法则关键时刻。泌尿外科医师才会很难预测和管理外周音内显然存在的持续性，因为从乳头朝天到肾脏的任何地方，都显然经常出现这些不方便。克服这些关键时刻的不应用，显然因具徙和临床难题而异（所列1.1）。

所列 1.1

胆囊影核查中的察觉到的难点

乳头

 乳头朝天低矮

 乳头低矮

 粗大

 骨盆脏器脱垂（出血）

胆囊朝天

 胆囊管朝天病变

 胆囊膨出

 异位胆囊朝天

 胆囊朝天腹水

原发病态胆囊病理

 胆囊腹水

 胆囊低矮

 胆囊

 胆囊肾盂连结部 (UPJ) 情况致使

 继发于慢病态梗阻的胆囊迂曲

肾内低矮

 管状部低矮

 肾盏憩室

一、很难转回乳头

从乳头到腹音膝的任何一点都显然顾虑内窥影通过乳头。男病态病变比女病态病变越来越容易愈演愈烈进影不方便。获进影渠道的解决方案，将与情况致使本身的病态质和借以有关，也与内窥影核查所无需的设备有关。

乳头低矮显然在检查和中的被推测，也或在设法将内窥影断开乳头之前，显然这不引人注意症状。情况致使病态低矮在肌腱很引人注意，差不多在西北侧，或者显然座落乳头内几毫米西北侧。在引进内窥影之前，显然看见后者。低矮段的非常简单蚕食，不一定能够透过内窥影核查。它显然能够治愈，但可以在越来越具体的乳头并成形精之前，通过随后的随访和评核完并成手精。类似地，乳头下裂显然伴有乳头肌腱或越来越肌腱的低矮，常无情况致使，内窥影可断开异常乳头。

乳头低矮越来越常用于乳头肌腱。它们的窄度可以从极为粗到越来越窄的低矮段而多达。蚕食是第一为了让，以充分扩大内窥影通过的管音。腹音影不一定是核查腹音和在胆囊内放徙刀枪或导丝的颇受欢迎。然而，如果转回胆囊是唯一无需的操作法则，较小宽度的内窥影，例如胆囊影，可以能够在通往胆囊朝天的归途的跨过大多数乳头低矮。

男病态独有的是促使的不方便。增大的侧叶，显然亦会在美感上情况致使管音，但物理情况致使不太常用。粗大惹来的腹音膝抬高是一个越来越不方便的难题。将硬病态腹音影的尖端抬高到能够克服腹音膝后唇的十分不方便。这种腹音膝抬高亦会致使影响胆囊朝天的数据分析。腹音软影可以通过美感上受到影响的乳头转回腹音，并显然向后和侧边位移到达胆囊朝天。最安全的步骤是将一根导丝装入胆囊并保持一致顺畅。如果小孔朝天不座落腹音影正前方，则不应用平滑涂有层导丝，将提供者最佳通过机亦会。 如果将硬病态腹音影徙入腹音，则胆囊朝天的数据分析显然变得不方便。它显然差不多隐秘在延伸到腹音的叶下。可用 30° 影头显然能够充分修改内窥影的视角以判读小孔朝天。可用 70° 影有越来越好的机亦会看着小孔朝天，将导丝或小小孔断开胆囊。Albarran 位移器专门最初设计用做将小小孔或其他装徙弯曲或位移到 70° 影体的视野中的（左图1.1）。

左图 1.1 （a）硬病态腹音影的侧视左图，Albarran 位移器西北侧于仅有中的位（金色记号）。( b ) 可以修改 Albarran 位移器，以将向下位移的导丝或小小孔回转到 70° 影头的视野中的

二、胆囊朝天

胆囊影转回胆囊朝天存在独有不方便。它可以被腹音粘膜以及肌腱胆囊的法医学和坏死波动所掩盖。在腹音内，出朝天梗阻惹来的连城形并成、病毒感染或留徙球囊小小孔惹来的病变，或胆囊肌腱腹水反不应惹来的局部病变显然亦会掩盖胆囊朝天（左图1.2）。覆盖小孔朝天的腹音内的也可以掩盖胆囊朝天。

左图 1.2 右侧胆囊肌腱腹水病变右侧胆囊朝天的腹音影视左图。腹水导致除此以外的上皮细胞病变并遮蔽了右侧胆囊朝天的管音开朝天

每个长时两者之间小孔都座落腹音上部，每个小孔都座落沿胆囊两者之间脊的两条线的内侧。小孔朝天不一定可通过其外观、位徙和随排泄物流出的蠕动来标识。当法医学结构因连城、疤痕或病变错位时，它显然仍座落长时两者之间周边，但不易被看着。小孔朝天不一适配于排泄物流出西北侧。如果排泄物中的含有着色剂，则越来越容易看着排泄物流动，不一定在预后长时两者之间且水分充足的病变中的，不到 10 分钟，可以见液体从胆囊朝天流出。据报道，常用的靛蓝蜂蜜显然亦会导致致使的高血压和心动过缓，并建议避免在患有致使脑出血的病变中的可用。另一种便是的试剂亚甲蓝已用做相同借以，但被指出不太确实，因为它可以人体内为无味亚甲蓝，一种无味特异性，即使在预后长时两者之间的差不多。由于顾虑高铁血红蛋白血症，婴儿和 6-磷酸脱氢酶 (G6PD) 缺乏症病变也才会避免可用。由于这些难题，仍然研究工作了其他毒物以用做胆囊朝天标识。静脉施打嘌呤镁已被用做视网膜肾脏成像精，并已被研究工作用做腹音影核查。静脉施打后，排泄物从胆囊朝天流出黄绿色（左图1.3）。副作用有数在较高剂量下可用时亦会经常出现粗暂的黄色巩膜，以及恶心、呕吐和潮红。分立于为了让的静脉药物，关键的是要请注意，如果预后减弱或尿流受到影响，它显然亦会很快经常出现或显然经常出现延迟。仔细和稳定地核查小孔朝天周边直到看着有色流出物是很关键的。

左图 1.3 静脉施打嘌呤镁后，右侧胆囊朝天的腹音影视左图。请注意从小孔朝天流出的黄绿色排泄物

胆囊出血或多次重复不一定在精前被诊断出来，但也可以在内窥影下标识。胆囊膨出有一个小孔朝天，不一定但不却是座落内侧和后部。当可见时，可以通过内窥影转回小孔朝天。多次重复的异常朝天不一定在内窥影下沿着胆囊脊适配。病变病态胆囊朝天不一适配于对称病态上皮细胞病变，掩盖了开朝天。同样，在设法操作法则之前，才会极为密切地判读排泄物流出周边。如果以这种方式标识，不即行可用导丝或小宽度半刚病态胆囊影转回。如果其中的任何一个事与愿违转回胆囊，导丝离开了原位并移除腹音影。由于很难寻觅和转回胆囊，因此在这些差不多，此安全导丝对于适配再转回的小孔朝天却是很众所周知的。如果已可用涂有层导丝透过渠道，则不应越来越换为越来越稳定的特氟龙涂有层导丝，显然采用较厚的最初设计，以确保安全导丝不亦会从胆囊中的掉出。

当仔细判读并且这些操作法则能够适配小孔朝天时，另外两种不应用显然亦会有所鼓励。在可疑位徙主动洗手可以压迫粘膜病变并显现出小孔朝天本身。通过可用施打器加压通过半硬质胆囊影的闸口透过洗手，可以强调或自相矛盾这种真实感。然后反之亦然流动越来越有效率压缩病变组织。只有在这些其他不应用引人注意失败后，才不应设法探测胆囊的考虑到位徙。凭借出色的洗手和数据分析真实感，操作法则员可以极为轻柔地将涂有层导丝的笔直、圆形尖端放徙在考虑到位徙。它不应该仅作为之前的借以可用，因为它显然亦会导致出血。或者，当能够转回小孔朝天时，可以夹住胆囊出血。仍然描述了一系列患有原位胆囊出血和特别腹水的并成年病变，其中的胆囊出血的钡激光切开精和腹水的激光淤泥精在相同的环境中的透过。尽管已发所列的中医这不确实，但该系列 16 名病变报告称，一小部份病变的腹水差不多清空并伴有粗暂病态腹音胆囊反流 (VUR)，并在 6 个月后升高。

重最初拔除的胆囊

胆囊腹音造朝天精后胆囊的位徙显然很难预料且很难寻觅。重最初拔除的适不应症有很多，从化疗小儿反流到肌腱胆囊切除精化疗或肌腱胆囊损伤后，最常用的是肾复制后。原始、彻底、数据分析的腹音影核查对于适配最初的胆囊朝天至关关键。可用 30° 和 70° 刚病态腹音影透过初始内窥影核查。在某些病变中的，显然无需可用腹音软影来判读整个腹音，因为小孔朝天差不多可以座落任何地方。彻底核查整个腹音。特别请注意胆囊两者之间嵴。一些拔除不应用限于沿脊向内侧绕过小孔朝天，但其他不应用亦会导致越来越侧边的放徙。通过判读排泄物流入腹音来寻找小孔朝天的证据。这可以通过判读由这不相同密度的流体混合惹来的折射线来监测。为反流而透过的接合三角再植是内窥影入路最不方便的位徙之一。可用具有 30° 影体的非常简单刚病态腹音影，通过小小孔或电线获音内渠道差不多是不显然的。有一些机亦会可以可用弯曲的硫酸物涂有层导丝。可用具有 70°影的 Albarran 位移器来引导导丝或小小孔可以越来越好地适配到管音中的。或者，通过弯曲跳跃小小孔放徙的弯曲跳跃线混搭容许以与刚病态腹音影轴并成 120° 的视角通过，并已事与愿违实现接合三角形配徙中的的窄周期渠道。

的大多数再拔除亦会导致小孔朝天位徙变得异常。大多数亦会在腹音的侧前方被推测。最初胆囊不一定展现为上皮细胞芽，即由胆囊自身末端形并成的圆形突起。它被描述为看起来像一个葡萄干。管音座落该结构的中的心内。一些外科不应用将最初小孔朝天向后紧贴腹音底放徙。尽管这些在不应用上显然有些不方便，但它们为未来的内窥影渠道提供者了绝佳的位徙。在这种很难接仅有的差不多，要放徙的第一根导丝不应该是直的硫酸物涂有层最初设计。无论具体的法医学不方便如何，这都将提供者跨过小孔朝天和整个管音的最佳机亦会。显然无需将其越来越换为另一种特定的电线最初设计。例如，像 Bentson 这样的窄软头电同向尖头电线可以提供者特定的某种程度，以通过极为转折的胆囊中的的曲面。稳定病态的终极面板是超硬最初设计，最差具有双软盘尖端。任何电线交换都不应通过小小孔透过。我们的颇受欢迎是 6 或很少 5 Fr 胆囊小小孔。这些不一定提供者能够的稳定病态，以避免在随后从胆囊中的装入电线时在腹音中的盘绕。弯曲的硫酸物涂有层小小孔在胆囊内提供者了越来越大的机动病态，可以通过腹水或跨过转折。当它们不够用时，可以可用胆囊渠道鞘或硬病态腹音影本身的鞘提供者越来越大的稳定病态来之上电同向小小孔和电线混搭（左图 1）。

左图 1.4（a）患有肾盂腹水（白色记号）和（b）下极肾腹水（金色记号）的病变肾复制的冠状 CT 扫瞄视左图。( c ) 沿右侧腹音壁将导丝初始放徙到复制胆囊朝天中的，揭示已实现渠道，但导致电线盘绕。白色记号标记肾盂腹水。( d ) 胆囊软影可以放徙在盘绕的导丝上，但这亦会导致操作法则病态不佳和胆囊影轴的潜在损坏。（e）在光影下通过刚病态腹音影鞘（白色记号）放徙导丝和胆囊小小孔混搭，减轻了最反之亦然窄周期渠道时导丝的摇动。(f ) 通过腹音影鞘放徙胆囊软影容许差不多转回复制肾下极而不亦会摇动

胆囊腹水

尿路腹水可以在胆囊的任何一点受到影响。它们往往愈演愈烈在肌腱胆囊、中的两者之间部份，因为它跨过腰椎肾脏和上胆囊。胆囊内任何技精水平的腹水都显然导致复杂因素。显然有特别的病变，在某些差不多亦会经常出现假肉、差不多梗阻、胆囊路径错位和腹水肌腱病毒感染。上述小孔朝天西北侧的腹水在其他位徙也有相似之西北侧。当腹水座落胆囊腹音连结西北侧时，显然比起容易地通过内窥影转回胆囊朝天。管音可反之亦然跨过腹水。它可以用一根导丝绕过，向肌腱推入胆囊的越来越蚕食部份，或原位碎裂。虽然法医学结构显然亦会随着下胆囊路线的忽略而错位，但与越来越肌腱的位徙相比，这种情况不太常用。对于肾积水，胆囊亦会蚕食和延窄，但肌腱部份固定在腹音上作为恒定的标记。

中的段胆囊的嵌塞促使了额外的难题。它不一定愈演愈烈在或比邻腰椎肾脏。当胆囊下降越过腰大肌时，它稍微向后回转，然后朝著回转到肾脏所列面，然后最后向后和侧边转回肾盂。任何试左图用金属在导丝绕过腹水或将其回转到越来越肌腱的任何设法都不应考虑这种法医学结构。如果精前或通过胆囊窄周期成像在肾脏技精水平推测水平或差不多情况致使的腹水，则不应颇受欢迎弯曲的硫酸聚合物涂有层导丝作为转回腹水之外的工具。可以旋转电线以将尖端适配在腹水和胆囊壁相遇的多个这不相同点。通过并成视角的小小孔放徙这条电线，可以提供者越来越多的适配为了让。如果这些设法采访失败，可将胆囊软影反之亦然装入胆囊以接仅有腹水。从这个位徙开始，胆囊将在肾脏上朝著回转，然后最后向后越来越靠仅有肾脏。放徙任何电同向试左图回转和回转腹水不应在胆囊西北侧理过程的考虑到方向上。在直视下，即使附近有病变，也经常能看着腹水。然后将一根金属在导丝放徙在腹水边缘，靠仅有胆囊病变最少的部份，并指向考虑到的管音路线。如果这是不显然的，则可以在不首先可用金属在丝转回的差不多反之亦然开始淤泥。

肌腱胆囊中的的腹水情况致使越来越常导致胆囊迂曲和肾积水（左图1.5）。在这个位徙也可以可用与用做越来越远侧情况致使病态腹水的法则类似的法则。此外，为了化疗肾内腹水或用做口内借以，无需通过胆囊的转折部份到达肾盂的不应用。类似于的导丝和胆囊影可位移尖端的操作法则都可用做通过这些转折。在此操作法则中的，弯曲的硫酸物涂有层同向具有窄软头尖端的 Bentson 导丝将很适合于。

左图 1.5 ( a ) 窄周期肾盂成像揭示右侧肌腱胆囊大腹水伴差不多梗阻。( b ) 初始放徙导丝时察觉到摩擦力。（c）在光影下通过胆囊小小孔放徙并成视角的导丝事与愿违地解决情况致使。（d）通过胆囊小小孔交换超硬电线导致胆囊迂曲变直。在右肾蚕食的肾盏中的可以看着成像揭示。( e ) 胆囊软影事与愿违徙入，主动激光淤泥精减低腹水损耗

在这些具有水平情况致使病态腹水的差不多，不一定无需透过排泄物取样和随后的内部口内。可用导丝到达胆囊的肌腱管音后，不应在导丝上放徙小小孔以穿出排泄物。如果察觉到排泄物很混浊或有异味，不应送微生物透过正式培养。此时，不应排空种系统并终止程序中。如果穿出的排泄物恰好是清澈的，那么腹水就可以化疗了。显然，在水平情况致使的差不多，不应保留前端以排出种系统。

并行病态胆囊

胆囊，即使是较少的低度病变，也可惹来胆囊梗阻和视力持续性。显然很难将导丝从腹音技精水平跨过。胆囊影直视不应揭示和胆囊壁之两者之间的边缘（左图1.6）。胆囊影不应该沿着那个六边形透过洗手。如果由于复合国际上或由于出血导致视力丧失而能够通过，则将带涂有层的导丝沿同一六边形通过并绕过并旋转以通过。一旦导丝通过并对排泄物取样，就可以在内窥影下对透过取样或化疗。

左图 1.6（a）窄周期肾盂成像揭示一个大的右肌腱胆囊上尿路尿路上皮癌，复合极为宽（金色星号）。从胆囊前方的静脉闸口可以看得出，存在小的管音低矮。（b）通过在反之亦然胆囊影下放徙一根电线，可以在和胆囊壁之两者之间窄周期胆囊渠道

胆囊低矮或低矮

从精前对比研究工作或病变的病史（有数以前的放射化疗或盆音手精）来看，胆囊变小本身显然是巧合的或预料到的。圆锥胆囊肾盂成像对于具体胆囊的法医学结构和管音特别适合于（左图1.7）。最初不应可用涂有有硫酸物的导丝才能转回。不应可用成比例宽度的胆囊影。可以通过内窥影核查极为粗的低矮（1 毫米或越来越小）。有时，这些可以通过胆囊影通过，或者可以通过球囊或刻度蚕食器事与愿违蚕食。当低矮西北侧附仅有的胆囊致使蚕食时，不应在该周边抽取排泄物透过核查和培养。超过几毫米的低矮显然越来越很难通过和管理。如果低矮不可很容易地蚕食以容许内窥影通过，则不应留徙胆囊前端以容许被动蚕食。然后可以在几天后最后设法透过内窥影核查。

左图 1.7（a）具有圆锥尖端小小孔的窄周期肾盂成像，揭示胆囊肌腱较窄低矮（金色记号），梗阻肌腱胆囊致使蚕食。（b）同一病变肌腱胆囊的视左图。慢病态胆囊梗阻的标记是上游胆囊蚕食和迂曲

胆囊差不多并行也可统称极为粗或较窄，伴随着化疗挑战性和事与愿违预后的波动。如果胆囊影未通过静脉且看见管音，偶尔可以看着对称的、不一定为中的央的“酒窝”。直涂有层导丝靠着凹窝放徙，并牢固而稳定地绕过。当看着这种配徙时，它不一定亦会转回肌腱音。如果胆囊影不可通过该周边，则将其移除，然后将开放式胆囊小小孔跨过低矮西北侧，将导丝越来越换为越来越坚固的版本。然后蚕食粗段。如果肌腱排泄物清澈，可以继续透过内窥影核查。

如果内窥影下判读到低矮段有国际上的瘢痕形并成、该周边变形或精前影像学上有引人注意的窄并行周边的证据，则显然无需进一步的手精。设法像粗线段那样放徙电线是合理的，但事与愿违率亦会较高。较小的导丝（例如 0.025 英寸）显然亦会有所鼓励。如果能够通过持续性物，混搭的顺行和窄周期程序中显然适合于。胆囊影手精完并成后，不应将胆囊小小孔离开了原位，以便在放徙肾造瘘管后施打静脉。通过肌腱和肌腱灌注静脉，可以准确具体情况致使段的窄度。然后可以就化疗毫无疑问决定。

胆囊肾盂连结西北侧梗阻

胆囊肾盂交界西北侧 (UPJ) 的梗阻，可因各种法医学异常而愈演愈烈。胆囊肾盂交界西北侧显然变小，胆囊低位断开肾盂，或肾脏接合导致情况致使。尽管该周边不一定亦会有些变形，但当蚕食的肾盂使胆囊与骨盆的连结西北侧并成视角时，就亦会经常出现最大的难题。它显然亦会将 UPJ 本身抬离胆囊，并在肾盂中的形并成一个极为粗壮的视角。这种遗传性可以通过类似于用做转折胆囊的不应用来绕过。有视角的或窄的软头导丝显然亦会事与愿违转回。或者，随着胆囊软影的位移和伸直，前进，不一定可以转回肾盂。

从乳头朝天一直到肾内集合种系统的管音存在着进影渠道的潜在持续性。在任何差不多事与愿违转回胆囊，都无需可用刚病态和胆囊软影，以及几种这不相同的导丝和胆囊小小孔。当很难转回时，不应放徙一根坚硬的导丝以保持一致该渠道并容许操作法则，同时有助于地减低摇动或导致胆囊穿小孔的风险。参考