新改型降糖药物治疗2改型糖尿病的临床实践指南

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天水，李舍予.BMJ迅速引荐《SGLT2抗病毒和GLP-1蛋白胺类治疗法2标准型大肠病的流行病学在实践中范本》暗示［J］. 之据统计现代五年制临床，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

各单位：南京大学毛脉所医院

通讯所写：李舍予，副教授，硕士毕业生指导

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据统计年来，钠-协同转运蛋白2（SGLT-2）抗病毒和小肠高小肠岛素素样肽-1（GLP-1）蛋白胺类作为两种新标准型降糖药器皿，被多项大样本高总质量随机对照试验证实其独立于降糖关键作用的缺血性及大肠脏必要措施关键作用。在此背景下，BMJ时尚杂志社、国际范本拟定机构MAGIC确实生态基金但会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与南京大学毛脉所医院一起发起针对全球2标准型大肠病病人的《SGLT2抗病毒和GLP-1蛋白胺类治疗法2标准型大肠病的流行病学在实践中范本》（以下简称迅速引荐）拟定。该范本依据BMJ迅速引荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化流程，以病人最重要性为范本出发点，召集来自全球十余个国家激素、大肠内、五年制临床、老年临床等流行病学临床研究专家和工具生物学家编制流行病学问题拟定病患意图，并与国际顶级确实合成团队获取最佳循证临床确实。该范本的高度可视化的确实和引荐展现出基本功能为流行病学在实践中之中的医患协力各项政策缺少了不太可能，而这些基本功能和贴据统计流行病学的各项政策的系统恰不太可能对中华民族五年制医师的2标准型大肠病病患缺少务实的尽力。

1、迅速引荐对SGLT-2抗病毒和GLP-1蛋白胺类符合的建议

本迅速引荐符合于流行病学医师接病者2标准型大肠病病人时，权衡究竟开通SGLT-2抗病毒和GLP-1蛋白胺类的流行病学场景。在迅速引荐之中，这两种药器皿的为了让便比如说小肠岛素或果糖血浆技术水平，而在于曲领军半径缺血性及大肠脏哮喘安全性，根据病人5年左右起因缺血性、大肠脏哮喘及生还安全性来进行预测，大幅度判断病患。迅速引荐强调，不宜原则上用上经本地资讯验证的做到流行病学须的2标准型大肠病安全性预测模标准型来进行曲领军半径安全性评估（例如中华民族可详见China-PAR模标准型）。而当无法简便的安全性预测模标准型或模标准型不可用（如China-PAR模标准型计算较为复杂，如无基本功能尽力很难在门病者场景有别于）时，迅速引荐根据流行病学医师习惯，拟定了简化版安全性分层。

无坚实缺血性哮喘及慢性大肠脏病，且心大肠可怕诱因非常少（不可有3个）

无坚实缺血性哮喘及慢性大肠脏病，且心大肠可怕诱因较多（3个以上）

已流行病学坚实缺血性哮喘（有数心血管疾病或卒之中），且无慢性大肠脏病〔有数预估大肠小球切片领军（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或大便大肠脏消化系统领军≥30 mg/24 h或大便大肠脏肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已流行病学慢性大肠脏病，且无缺血性哮喘

同时流行病学缺血性哮喘和慢性大肠脏病

心大肠可怕诱因有数老年人（年龄>60岁）、年长者、高危族犹太裔（亚犹太裔、南部非洲犹太裔和西班牙犹太裔）、缺血性或大肠脏哮喘先辈、正在吸烟、皮质醇异常、小肠岛素支配不即使如此及皮质醇支配不即使如此。其之中皮质醇、小肠岛素和皮质醇支配不即使如此可详见如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白胆（HDL-C）6.5%为小肠岛素支配不即使如此，而皮质醇>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为皮质醇支配不即使如此。

迅速引荐对于无坚实缺血性哮喘及慢性大肠脏病的2标准型大肠病病人根据究竟可有3个心大肠哮喘可怕诱因来进行区分：≤3个心大肠可怕诱因的一组激进于那些不具最低心大肠安全性的2标准型大肠病病人，而>3个可怕诱因的一组愈来愈激进于那些心大肠安全性高于最低安全性，却大于心大肠哮喘二级卫生保健的病人。

在确定人群后，迅速引荐分别给出5条引荐看法：

在无坚实缺血性哮喘及慢性大肠脏病且心大肠可怕诱因非常少的2标准型大肠病病人之中，在权衡究竟加用SGLT-2抗病毒或GLP-1蛋白胺类时，不宜与病人愈来愈好争论其安全性和受惠，但不这两项引荐SGLT-2抗病毒或GLP-1蛋白胺类（微引荐）。

在无坚实缺血性哮喘及慢性大肠脏病且心大肠可怕诱因较多的2标准型大肠病病人之中，不宜与病人愈来愈好争论安全性和受惠，引荐权衡符合SGLT-2抗病毒（微引荐），而不这两项引荐GLP-1蛋白胺类（微引荐）。

在患有缺血性或大肠脏坚实哮喘之一（而非同时患缺血性哮喘或慢性大肠脏病）的病人之中，不宜与病人愈来愈好争论安全性和受惠，引荐权衡符合SGLT-2抗病毒或GLP-1蛋白胺类之一（微引荐）。

在同时患有缺血性及大肠脏坚实哮喘的病人之中，这两项引荐SGLT-2抗病毒（强引荐），在与病人愈来愈好争论安全性和受惠后，也可引荐权衡符合GLP-1蛋白胺类（微引荐）。

当病人须在SGLT-2抗病毒和GLP-1蛋白胺类之间作出为了让时，权衡到GLP-1蛋白胺类的安全性及受惠，比如说是其给病人所造成的符合财政负担（迄今中华民族主要医保报销范围内的GLP-1蛋白胺类多为每日1~2次皮射），愈来愈激进于符合SGLT-2抗病毒，但该要求比方说须在与病人愈来愈好争论安全性和受惠后作出（微引荐）。

“强引荐”极少指制裁（这里极少指两种新标准型降糖药器皿）所助长的安全性和受惠的差异较为确切，显著拥护病患（或不病患），在大多数情况下大多数病人原则上但会为了让符合（或不符合）该制裁。这时，流行病学医师极少须简便简述病患的目地、安全性和受惠以及注记即可。极少当流行病学医师推测一些特殊情况，或病人比如说提议一些合理的置之不理时，不太可能不采纳该引荐看法。

“微引荐”则极少指制裁所助长的安全性和受惠并非十分确切，其并不一定各不相同。例如有些病人对终末期大肠病慢性透析的日常生活状态比如说不能接受，而对生还的丰富性反而愈来愈高。同时另一些病人则相反。这种差异被称为病人的最重要性观或偏好。这时，须流行病学医师将药器皿的安全性和受惠数据客观地询问病人，使其在医师的范本下思考地作出符合自己要求。这一现实日常生活被称为医患协力各项政策——医师在这一现实日常生活之中除了关切病人的各项政策本身，仍要要用心询问病人作出这一各项政策的理由，尽可能病人作出的各项政策愈来愈好思考，而非基于不愈来愈好数据或特殊情绪。

SGLT-2 抗病毒和 GLP-1 蛋白胺类流行病学不宜用路径

2、流行病学医师如何来进行流行病学各项政策 当流行病学医师权衡究竟在2标准型大肠病病人之中加用SGLT-2抗病毒或GLP-1蛋白胺类之中的一种时——比如说是当小肠岛素支配不佳，或身体状况注意到转变时（如新流行病学了心血管疾病或推测大便大肠脏消化系统领军降低或eGFR减少）——流行病学医师不宜愈来愈好权衡开通这两种药器皿的安全性和受惠。受惠方面： （1）SGLT-2抗病毒对病人所助长的受惠有数生还、非活埋性并发症、大肠衰竭（须透析）、因心绞痛住院和严重高小肠岛素的安全性降低，同时不太可能助长据统计2 kg的形体总质量减少。 （2）GLP-1蛋白胺类的受惠与SGLT-2抗病毒相似，但对心绞痛住院的必要措施要强，而愈来愈不太可能减小非活埋性卒之中的安全性，形体总质量平原则上减小共约1.5 kg，日常生活总质量也有一定提升。 安全性方面： （1）SGLT-2抗病毒也不太可能导致生殖道染病安全性成倍降低，年长者生殖道染病上但会为炎，而在女性为炎。 流行病学医师不宜愈来愈好评估符合该药器皿后起因生殖道染病的安全性，并月份不宜对卫生保健措施。 例如保持每天不少于1次的但会洗涤。 如果起因遭人生殖道染病的表现，不容忽视，不宜及早到所医院就病者。 （2）符合SGLT-2抗病毒的病人也有很小的可能性起因大肠病酮症酸之中毒。 不宜注意SGLT-2抗病毒相关的酮症或酮症酸之中毒，病人小肠岛素上但会无显著升高（随机小肠岛素<13.9 mmol/L），如经及早处理，一般不但会造成严重损害。 但不宜注意提醒病人因胃肠道哮喘注意到腹泻、呕吐等不适，或须术前禁食禁饮，则须根据情况权衡究竟须暂停SGLT-2抗病毒的符合，或适当监测血清β羟丁酸或大便酮技术水平，不能因小肠岛素不高而排除酮症的不太可能性。 一旦起因血酮或大便酮升高，则根据情况不宜对必要的处理措施，保障病人基本的碳水化合器皿营养。 但在权衡到SGLT-2抗病毒相关酮症或酮症酸之中毒起因安全性很低，且很少造成严重后果，因此对于大多数低安全性病人无须减小SGLT-2抗病毒的符合。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2抗病毒不太可能造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病人降低截肢的安全性，但在本迅速引荐相关的系统评价之中并未得到证实，迄今尚不足以受到影响流行病学各项政策。 （4）2标准型大肠病病人符合GLP-1蛋白胺类的主要置之不理为起因不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1蛋白胺类相关胃肠道不良反不宜不太可能通过减小进食，进而改善病人减重和降糖的，但流行病学医师在消除病人对病患后引起进食减小而“营养不良”的置之不理同时，仍不宜重视受到影响病人日常生活总质量的胃肠道不良反不宜，这些不适对于部分病人不太可能造成比大肠病本身愈来愈大的痛苦。 （5）迅速引荐之中GLP-1蛋白胺类的引荐位置略大于SGLT-2抗病毒的 一个最重要原因是由于皮射所致的符合财政负担。 本迅速引荐在平衡安全性和受惠时主要是基于迄今最为常用的每天注射1次的GLP-1蛋白胺类来进行的。 每周1次皮射但会可显著减小2标准型大肠病病人对皮射制剂的反感。 当然，这些权衡在病人之中不存在高度异质性，具形体各项政策时不宜在愈来愈好了解病人的想法后一起作出各项政策。 （6）以往研究曾提议GLP-1蛋白胺类不太可能与小肠腺炎、小肠腺癌、胆道哮喘和甲状腺滤泡细胞癌的安全性降低有关，但这些不良事件起因领军很低，且未被高总质量系统评价证实。 3、如何符合迅速引荐

迅速引荐的网站版针对流行病学医师不极少缺少了可视化总结基本功能（visual summary），还缺少了用于医患协力各项政策的MATCH-IT交互基本功能（）。流行病学医师在打算向病人引荐SGLT-2抗病毒或GLP-1蛋白胺类时，可以通过MATCH-IT交互基本功能迅速搜索范本引荐看法及其依据。这些基本功能直观简明，流行病学医师符合时不能像阅读传统范本一样，须把具形体的引荐内容及病人潜在的安全性和受惠烂熟于心，而后再来进行流行病学在实践中。这些基本功能比如说简便兼职非大肠病专科的五年制医师和普通内科医师。

当流行病学医师在门病者或病房接病者某一病人时，首先确定目标人群归类，随后适配到对不宜的引荐条目。流行病学医师可以迅速阅读针对该病人的引荐看法，如须来进行医患协力各项政策可以点击下面的确实资讯（evidence profiles），查看符合或符合这两种药器皿之一所对不宜举例来说的安全性和受惠。随后的个形体化权衡（individual consideration）之中有数了关键在实践中全面性（practice issue），反驳流行病学医师在符合之中的具形体注记和符合小技巧。如希望通过该迅速引荐来进行医患协力各项政策，还可以大幅度点击网站上的MAGICapp文档（#/guideline/j1Wqrn）踏入MAGICapp的平台来进行范本搜索。该的平台可以搜索范本全文，其之中的研究确实（research evidence）基本功能可以缺少完整的确实资讯。而各项政策主要用途（decision aids）基本功能可以尽力病人愈来愈快愈来愈快的理解其究竟开通药器皿所助长的安全性和受惠，降低医患沟通效领军，使在门病者病者不定病房床旁实现大肠病病患的医患协力各项政策成为不太可能。

4、如何看做果糖血浆和小肠岛素支配 该迅速引荐和据统计年来多项流行病学在实践中范本之中所有别于的“基于曲领军半径安全性的各项政策的系统”之中，果糖血浆和小肠岛素监测助长的尽力非常有限。在该迅速引荐之中，小肠岛素支配不令人满意极少作为心大肠哮喘的可怕诱因之一，用于区分无坚实缺血性哮喘及慢性大肠脏病病人的曲领军半径安全性归类。那么，果糖血浆和小肠岛素支配究竟就不最重要了呢？这个问题要从两方面反问。 一方面，果糖血浆“达标”（或称翻倍个形体化支配目标）作为大肠病治疗法方案为了让依据的地位确实被微化了。果糖血浆据统计年来已成为大肠病管理之中最平衡反不宜小肠岛素长期支配的最重要替代终点站（surrogate outcome）。但替代终点站仍然不是病人最重要的终点站（patient-important outcome，PIO），极少当不够PIO亦同但会来来进行替代终点站来进行流行病学各项政策。随着大量大肠病缺血性拮据研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2抗病毒和GLP-1蛋白胺类已有大量PIO的确实，且并无法推测果糖血浆或其他支配极少指标对其不存在显著受到影响。因此，迄今所有别于的“基于曲领军半径安全性”的治疗法意图在循证临床上相比基于果糖血浆的各项政策比较精确。如果从历史记录的自觉看做大肠病的监测极少指标，从即使如此的大便糖、短时间小肠岛素到现在的果糖血浆，其流行病学意义原则上不具这两项。这些替代终点站的最重要性本身是临床研究根据其与PIO的相关性赋予的，而随着人类对临床和生器皿学接触的随之助长，这些替代极少指标将随之迭代，直到PIO可以直接范本流行病学各项政策。流行病学医师和病人不宜随时意识到2标准型大肠病的治疗法目地是通过卫生保健并发症改善病人的日常生活总质量，延长病人寿命，小肠岛素支配本身极少是一种手段，而并非2标准型大肠病的治疗法目地。 另一方面，PIO为导向的流行病学各项政策今后可以让果糖血浆中止历史记录舞台吗？正确显然究竟定的。本迅速引荐之中，极少权衡到缺血性、脑血管、心绞痛和大肠脏等替代终点站，而并无法权衡到大肠病的中枢神经系统损害、眼底损害、大肠病相关染病和大肠病的急性并发症。这些大肠病并发症的防治并非不最重要，但仍不够一些PIO导向的确实，而在该迅速引荐之中不会形反映。权衡到缺血性哮喘及慢性大肠脏病为大肠病最最重要的哮喘财政负担相关联，在根据该迅速引荐开通或不开通SGLT-2抗病毒和GLP-1蛋白胺类后，仍须体检果糖血浆和小肠岛素支配情况，并详见其他流行病学在实践中范本究竟开通其他降糖药器皿或小肠岛素。 5、其他病患注记 迅速引荐还简述了其他在实践中全面性（practice issue）。例如，符合SGLT-2抗病毒时可权衡多饮水，以避免惊厥和卫生保健过量。根据美国政府牛奶药品监督管理局（FDA）批文规定，恩格列净不不宜用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病人，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不不宜用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病人。如病人已有大肠功能衰竭或已在接受透析则不不宜继续符合SGLT-2抗病毒。GLP-1蛋白胺类不宜注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽不宜在25 ℃以下保存）。 SGLT-2抗病毒和GLP-1蛋白胺类单独符合原则上不引起低小肠岛素，但如与其他不存在低小肠岛素安全性的药器皿（如小肠岛素或磺脲类）联用时不太可能但会有低小肠岛素安全性。因此，在小肠岛素达标或接据统计达标的2标准型大肠病病人之中开通两种药器皿之一，则不宜注意将有潜在低小肠岛素安全性药器皿的剂量减小20%~50%，或转化为相对低强度的治疗法。 6、总结 SGLT-2抗病毒和GLP-1蛋白胺类可以有效降低2标准型大肠病病人的缺血性哮喘及慢性大肠脏病安全性，但也不存在潜在的安全性和病患财政负担。流行病学医师不宜愈来愈好权衡病人的实际情况及合理偏好，协力拟定符合病人的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2抗病毒和GLP-1蛋白胺类治疗法2标准型大肠病的流行病学在实践中范本》BMJ迅速引荐为中华民族五年制医师在流行病学在实践中之中用上这两种药器皿缺少详见，并可作为医患协力各项政策的主要用途基本功能。

研究专家简介

李舍予，临床博士，南京大学毛脉所医院激素人体内科副教授，硕士毕业生指导。成都市学术和技术带头人后备继任人（第十三批），南京大学毛脉所医院之据统计现代循证临床之中心循证评价与迅速范本研究室党组书记/之据统计现代MAGIC之中心执行者主任，之中华大肠病该协但会厌食症与大肠病学组干事，成都市卫生保健医该协但会激素人体内性哮喘防控分但会党组书记干事，成都市医该协但会心身临床专委但会干事，成都市医师协但会激素人体内科医师分但会秘书长，成都市医促但会甲状腺及甲状旁腺哮喘专委但会常务干事，成都市医促但会大肠病及人体内性哮喘专委但会干事；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文名刊物主编，《之据统计现代五年制临床》时尚杂志青年主编，Diabetes Care，Diabetes等80余种之则有名刊物审稿人。筹备国家自然科学基金、成都市科技厅科研课题等多个研究课题，作为第一所写或通讯所写在BMJ、Diabetes Care等国外刊物刊发论文数十篇，曾作为流行病学主席协同拟定国际大肠病流行病学在实践中范本。

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撰稿 | 张小龙